攝護腺之傳統內視鏡刮除手術及雷射手術的優缺點比較

文:吳季如醫師

現職:書田泌尿科眼科診所泌尿科主任

攝護腺肥大是男人無法避免的長壽病,當藥物無法減輕症狀,嚴重排尿困難、尿滯留、反覆感染、血尿、或腎功能已受損時,手術可能是唯一能解決排尿問題的方法。

在內視鏡手術尚未發達以前,良性攝護腺肥大的手術大約可分為恥骨上緣攝護腺切除術恥骨下緣攝護腺切除術、及經會陰攝護腺切除術。但不管是利用何種方法手術,由於受限於攝護腺的解剖位置,止血不易,許多病人不但手術中需要輸血,手術後的照顧也常因為導尿管被血塊堵住,不但病人苦不堪言,值班醫師也常被操得人仰馬翻。許多病人更是一聽到要放導尿管就嚇得不敢開刀。

光纖的發明為內視鏡的手術開啓了一扇大門,也促使泌尿科的內視鏡手術在1960年代末期開始蓬勃發展:鏡子的管徑不但愈作愈細,透過光纖的傳導,手術中視野的大小、亮度和清晰度也愈來愈改善,造就了內視鏡刮除手術成為這近40年來攝護腺良性肥大手術治療的黃金標準。

傳統經尿道攝護腺刮除手術

傳統經尿道攝護腺刮除手術,也就是大家常聽到的TURPTransurethral Resection of Prostate)是經由尿道利用內視鏡操作電刀將攝謢腺刮除,因此身體外觀不會有刀傷口。攝護腺因為血管供應非常豐富,手術經由電刀(半圓形的金屬線)一片片刮除的過程中,許多微細的血管會被切斷,電刀雖然本身就有止血(電燒)的功能,但部分的攝護腺體還是不

斷會有血液湧出,手術醫師必須一邊刮除一邊止血。手術中尤其要特別注意攝護腺外層的包膜不可切破,不然可能會大量出血,而這個地方的血管是最不易止血的。由於傳統電刀必須在蒸餾水中操作才能充份導電,而蒸餾水也可能經由許多破裂的細微血管進入全身血液循環,引起水中毒,嚴重者造成血液稀釋,低血鈉症。滲透壓的改變會造成暫時性的腦水腫及肺水腫,病人在術中或術後可能呈現呼吸困難、焦躁,甚至逐漸意識模糊。這時一定要立即處理,否則會有生命危險。攝護腺的尾端是尿道外括約肌,手術時要注意避免誤傷,以免術後發生尿失禁的困擾。

有經驗的泌尿科醫師能適切掌握手術時間、快速的將肥大的攝護腺刮除並洗出,因此整體而言,傳統經尿道攝護腺刮除手術,是一迅速、有效且安全性很高的手術。長久以來,它被認為是攝護腺肥大手術之主流。大約有0.1~7%的病患在術中或術後需要輸血。通常術後第三天拔除導尿管,病人住院大約4~7天。術後刮除的攝護腺組織一定會送病理化驗確認,是否是良性肥大或為惡性腫瘤。但對某些身體健康較差且攝護腺又極度肥大的病人,如果醫師無法掌握好手術時間,手術中出血及水中毒的可能性就相對增加,可能讓病人曝露在極大的手術風險中。長期服用抗凝血劑的病人大都是慢性心血管疾病或腦栓塞中風過的病人,如果沒有事先停用這一類的藥物而冒然開刀,術中或術後的出血將很難控制。即使是手術經驗極豐富的泌尿科醫師都會盡可能避免這種情況發生。

經尿道攝護腺刮除術完成後,原來的攝護腺尿道已被挖出一個大洞直通膀胱,百分之九十的病人尿流速會明顯改善增加,但門戶洞開的膀胱頸在射精時因為來不及關閉,精液會先抄近路流入膀胱,(這就是逆行性

射精),病人感覺像是打空包彈一樣。除了無法生育,逆射在膀胱的精液會隨著小便排出,對健康並無妨害。百分之二十到三十的病人因為排尿功能改善讓勃起功能也獲得明顯的進步,但百分之三到五的病人卻在術後發生勃起功能障礙,其發生的原因可能是多種因素造成,目前的醫學無法預知病人術後會往那個方向走,因此術前性功能評估就相對重要,病人也應該被充份告知手術可能的風險。術後膀胱頸狹窄或尿道狹窄的發生率約1~3 %,尿失禁是一般人最關心的併發症,發生率小於百分之一。

雷射攝護腺汽化手術

「內視鏡電刀刮除手術(TURP)」作為手術治療攝護腺肥大的黃金標準雖已有數十年之久,但二十一世紀初期雷射攝護腺汽化手術的盛行卻撼動它的龍頭寶座。高溫炙熱的雷射光束可使攝護腺組織瞬間汽化形成一道凹槽,利用雷射反覆來回掃射,攝護腺內部很快就燒出一個寬廣的空間,和傳統內視鏡刮除手術幾乎沒有什麼兩樣,但雷射汽化手術進行中幾乎不流血,病患即使正在服用抗凝血劑,如阿斯匹靈、PlavixCoumadin等可以不用停藥,明顯減少因停藥可能產生的副作用。由於手術中可以使用生理食鹽水,水中毒很少發生,對高風險的病人來說,雷射汽化手術可以有效降低手術的風險是較理想的選擇。大部份病人在術後一至二天即可將尿管拔除出院,很快回復到日常的生活。根據國外許多臨床報告指出,雷射汽化手術對性功能的影響較小甚至沒有影響,逆行性射精的發生率也低於刮除手術。但汽化手術無法取得攝護腺的組織標本,萬一病人有潛在的攝護腺癌,無法早期發現,是它的缺點。如果在手術前病人的攝護腺特異性抗原(PSA)已明顯異常(>10ng/ml),或肛門指診已有明顯的硬塊, 可以考慮先為病人安排切片

檢查,或在做汽化手術的同時做部份的刮除,以取得攝護腺組織作病理檢驗。

綠光雷射可被攝護腺組織中的血紅素吸收,卻不會被水吸收,因此汽化能力在手術進行的中、末段會明顯降低;Diode二極體雷射(或稱紅光雷射)則是利用不可見的紅外線,因為其雷射光束可同時被攝護腺組織內的水和血紅素吸收,汽化速率更高且不受手術時間的影響。「銩雷射」兼具切割、汽化、止血功能,可以將組織切割下來,交病理檢驗,但其汽化能力較上述二種雷射明顯遜色。有時因挖除的組織太大,還必須先將攝護腺組織絞碎後才能取出。臨床上到底要選擇那一種雷射,主要看醫院能提供的設備、醫生本身的經驗、對手術的熟嫻度以及病人的偏好而定。目前攝護腺雷射手術不在健保給付範圍,患者需自費約1517萬元不定。

總而言之,無論是哪一種雷射方式,相對於傳統的經尿道攝護腺刮除,都具有出血量少、水中毒機率低、術後恢復快、住院時間短的優勢,但缺點是手術時間相對較長、沒有組織標本以供病理檢查以及雷射費用健保不給付的問題。但對於高齡或高危險群的病人,傳統上不宜接受內視鏡攝護腺括除手術,攝護腺雷射手術提供了病患另一個新的選擇,許多病人可因為使用雷射手術而獲得更高的安全保障。台灣泌尿科醫會曾針對雷射汽化手術是否真的優於傳統的經尿道攝護腺括除舉辦多場的討論會,許多專家的意見並不一致,也許需要經過更長時間的考驗才能知道答案。